Приложение 1

к Положению

о порядке принятия решений о согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилых

помещений в жилых домах города Котельники

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                  ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА

              И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    От ___________________________________________________________

Доверенность <*> _________________________________________________

                                   (реквизиты)

_________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов),

                              нанимателя)

тел. ____________

    Место   нахождения   жилого  помещения: Московская область, г.

Котельники, ул. ____________________________, дом N _____________,

корп. _______, квартира N ________, подъезд N ______, этаж _______

    Прошу утвердить ______________________________________________

                         (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

         переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения.

    Ремонтно-строительные работы выполнены _______________________

                                                 (наименование

__________________________________________________________________

                       производителя работ)

на   основании   решения   о   согласовании переустройства и (или)

перепланировки N ____ от "___" ___________ 200_ г., в соответствии

с проектом (проектной документацией), разработанной ______________

                                                    (наименование

__________________________________________________________________

                           разработчика)

┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется       │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с   │

│балансодержателем │переустройством и (или) перепланировкой, не  │

│жилищного фонда   │поступало.                                   │

│                  │Претензий по транспортировке строительных    │

│                  │материалов и вывозу строительного мусора     │

│                  │нет. Задолженности по состоянию              │

│                  │на "___" _____________ 200__ г.              │

│                  │по оплате за техническое обслуживание        │

│                  │и коммунальные услуги нет.                   │

│                  │____________   ___________   ______________  │

│                  │ (должность)    (подпись)       (Ф.И.О.)     │

│                  │М.П.                                         │

└──────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------

    <*> Заполняется   при    подаче    заявления    представителем

собственника(ов), нанимателя.

    Приложения:

    1. Технический     паспорт        переустроенного      и (или)

перепланированного жилого помещения на ____ листах.

    2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

    3. Акт скрытых работ на ____ листах.

    4. Копия лицензии строительной организации.

    5. Иные документы ____________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _______ 200__ г. ________________   ________________________

                          (подпись)           (фамилия, И.О.)

------------------------------------------------------------------

Документы представлены на приеме "___" ______ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ______ 200__ г. N ___

Расписку получил "___" ______ 200__ г.

                                       ___________________________

                                            (подпись заявителя)

_____________________________________       ______________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

       принявшего документ)