zayavlenie-ob-ustanovlenii-ottsovstva-dlya-grazhdan-rf
Приложение N 11
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 12
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Заявление принято Запись акта об установлении
"__" __________ ____ г. отцовства
регистрационный N ________ N _________
__________________________ от "__" ___________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и ________________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "__" ___________ ____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что __________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 4. │Гражданство │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по желанию │ │ │
│ │заявителя) │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 6. │Место жительства │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 7. │Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │ серия _____ │ серия _____ │
│ │ │N _______________│N _______________│
│ │ │_________________│_________________│
│ │ │ наименование │ наименование │
│ │ │ органа, │ органа, │
│ │ │ выдавшего │ выдавшего │
│ │ │ документ │ документ │
│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤
│ 8. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │
│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│
│ │(графа заполняется в случае │___________________________________│
│ │вступления матери ребенка в брак│ наименование органа ЗАГСа │
│ │с его отцом после рождения │ │
│ │ребенка) │ │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку:
фамилии ___________________________________________________________________
имени _____________________________________________________________________
отчества __________________________________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" ___________ ____ г., а/з N __________
________________________ ____________________________
подпись отца подпись матери
"__" ___________ ____ г.
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "__" __________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>.
"__" __________ ____ г. _______________________
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления
отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню
подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом
соответствии с настоящей формой.