Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

                                  В орган опеки ___________________________

                                  _________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                  _________________________________________

                                              (адрес проживания)

                                  Паспорт _________________________________

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  тел.: ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, _____________________________________________________________, прошу

                           (Ф.И.О., год рождения)

назначить  меня в соответствии с п. 2 ст. 11 ФЗ "Об опеке и попечительстве"

и  п.  1  ст.   31  Гражданского   кодекса   РФ  опекуном   над   малолетним

ребенком (недееспособным гражданином) _____________________________________

                                          (Ф.И.О., дата рождения, место

                                                   нахождения)

в связи с _________________________________________________________________

            (указать причину установления опеки: отсутствие родительского

__________________________________________________________________________.

попечения в отношении малолетнего (лица, не достигшего возраста 14 лет),

    признание гражданина недееспособным по основаниям, предусмотренным

                               ст. 29 ГК РФ)

    Дата подачи заявления: "___"________ ___ г.

    Подпись заявителя ________________________