zayavlenie-ob-ustanovlenii-ottsovstva
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 12
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__"____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный No. ________ No. _________________
____________________________ от "__"______ ____ г.
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
и ________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть)
пола ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
родившегося "__"___________ ____ г.
______________________________________________________________________
(место рождения ребенка)
у ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество матери ребенка)
мать ребенка _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
подтверждаю, что _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│2.│Дата рождения │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│5.│Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│6.│Место жительства │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│7.│Документ, удостоверяющий │___________________│___________________│
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │серия _____________│серия _____________│
│ │ │No. _______________│No. _______________│
│ │ │___________________│___________________│
│ │ │ (наименование │ (наименование │
│ │ │ органа, выдавшего │органа, выдавшего │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │ │ │
│ │ │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │
│ │заключении брака │No. ___________ от "__"________ ____ г.│
│ │(графа заполняется в │_______________________________________│
│ │случае вступления матери │ (наименование органа ЗАГСа) │
│ │ребенка в брак с его │ │
│ │отцом после рождения │ │
│ │ребенка) │ │
└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку: фамилии _______________________________
имени _________________________________
отчества ______________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ______________
______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "__"_____ ____ г., а-/з No. ____
____________________ ___________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__"_______ ____ г.
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся "__"______ ____ г., согласен на установление отцовства. <*>
"__"_________ ____ г. _______________
(подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.