Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.09.2010.

В Минздравсоцразвития России

От кого: _________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического

лица с указанием организационно-правовой формы)

__________________________________________________________

(почтовый адрес места нахождения организации)

__________________________________________________________

(государственный регистрационный номер юридического лица)

__________________________________________________________

(сведения о документе, подтверждающем факт внесения

записи о юридическом лице в ЕГРЮЛ (дата, номер, кем выдан)

__________________________________________________________

(ИНН)

__________________________________________________________

(сведения о документе, подтверждающем факт постановки

организации на учет в налоговом органе

(дата, номер, кем выдан))

Заявление

об аккредитации организации, предполагающей осуществление

функций по проведению аттестации рабочих мест

по условиям труда

Настоящим заявлением и в соответствии с п. п. 5, 7, 10 Правил аккредитации организаций, оказывающих услуги в области охраны труда, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.04.2010 N 205н, просим выдать аккредитацию на оказание услуг по проведению аттестации рабочих мест по условиям труда.

В качестве одного из видов деятельности в Уставе организации указано "оказание услуг в области охраны труда".

Решение о ликвидации организации и решение арбитражного суда о признании организации банкротом и об открытии конкурсного производства на день подачи настоящего заявления отсутствуют.

Решение о приостановлении деятельности организации в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявления отсутствует.

Справочной базой действующих законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда, а также справочной документацией по охране труда располагаем.

Сведения о специалистах, имеющих высшее профессиональное образование:

    1. __________________________________________________________, документ

                                (Ф.И.О.)

государственного образца об образовании __________________________________,

                                         (дата и номер диплома, кем выдан)

со  стажем  практической  работы  по  проведению аттестации рабочих мест по

условиям труда ___________ лет.

    2. __________________________________________________________, документ

                                (Ф.И.О.)

государственного образца об образовании __________________________________,

                                         (дата и номер диплома, кем выдан)

со  стажем  практической  работы  по  проведению аттестации рабочих мест по

условиям труда ___________ лет.

Сведения об аккредитованной испытательной лаборатории, осуществляющей измерительные и оценочные работы, предусмотренные действующим порядком проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, включая инструментальную оценку физических, химических производственных факторов, оценку тяжести и напряженности трудового процесса, оснащенной аттестованным испытательным оборудованием и поверенными средствами измерений, включая оборудование и средства измерения, предназначенные для измерения физических факторов (температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение, электромагнитные поля и излучения различной природы, ионизирующие излучения, производственный шум, ультразвук, инфразвук, вибрация (локальная, общая), аэрозоли (пыли), освещение, аэрационный состав воздуха) и химических факторов (химические вещества, смеси, в т.ч. некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), получаемые химическим синтезом и/или для контроля которых используют методы химического анализа): ____________________________________.

Руководство по качеству измерительных и оценочных работ, а также о системе учета и хранения результатов работ, выполненных при аттестации рабочих мест по условиям труда, разработано и имеется в наличии.

Приложения:

1. Копия выписки из ЕГРЮЛ.

2. Копия свидетельства о постановке юридического лица на учет в налоговом органе <*>.

    ___________________________________________

    (должность лица, представляющего заявителя)

    ___________________/________________

          (Ф.И.О.)          (подпись)

            М.П.

    "___"________ ___ г.

--------------------------------

<*> Форма свидетельства утверждена Приложением N 1 к Приказу ФНС РФ от 01.12.2006 N САЭ-3-09/826@ "Об утверждении форм документов, используемых при постановке на учет и снятии с учета российских организаций и физических лиц".