37602
Утверждена
приказом ФСТЭК России
от 14.05.2015 N 59
Форма заявления об аккредитации
Федеральная служба по техническому и
экспортному контролю
|
|
полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование заявителя,
|
|
его организационно-правовая форма
|
ИНН:
|
|
|
ИНН заявителя
|
Лицензия на проведение работ,
связанных с использованием сведений, составляющих государственную тайну:
|
|
|
номер, дата выдачи и срок действия лицензии
|
Адрес места нахождения:
|
|
|
адрес места нахождения заявителя
|
Адреса мест осуществления деятельности:
|
|
|
адреса мест осуществления деятельности
в заявленной области аккредитации
|
Адрес для открытой переписки:
|
|
|
почтовый адрес заявителя для открытой переписки
|
Адрес для секретной переписки:
|
|
|
почтовый адрес заявителя для секретной переписки
|
Телефон:
|
|
|
номер контактного телефона заявителя
|
Адрес электронной почты:
|
|
|
адрес электронной почты заявителя
|
Ф.И.О. руководителя заявителя:
|
|
|
Ф.И.О. (полностью) руководителя заявителя
|
Ф.И.О. лица, уполномоченного руководить работами по оценке (подтверждению
|
соответствия) продукции:
|
|
|
Ф.И.О. (полностью)
|
Приложение********:
|
1. Заявляемая область аккредитации**********
|
|
2. Документы, прилагаемые к заявлению************
|
|
3. Опись прилагаемых к заявлению документов******
|
|
|
|
|
|
должность руководителя заявителя
(лица, которое в силу федерального
закона или учредительных
документов выступает от его имени)
|
М.П.
|
подпись
|
|
инициалы, фамилия
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
* Указывается одна из следующих целей подачи заявления:
а) об аккредитации;
б) о прекращении деятельности по оценке (подтверждению) соответствия продукции;
в) о сокращении области аккредитации;
г) о расширении области аккредитации;
д) о переоформлении аттестата аккредитации;
е) о выдаче дубликата аттестата аккредитации.
**** Указывается в соответствии с видом деятельности организации:
а) органа по сертификации;
б) испытательной лаборатории.
****** Строка заполняется в случае подачи заявления о переоформлении аттестата аккредитации. Указывается причина переоформления аттестата аккредитации:
а) в связи с реорганизацией в форме преобразования;
б) в связи с изменением наименования (указывается старое наименование аккредитованного лица);
в) в связи с изменением местонахождения.
******** Указывается в случае наличия приложения.
********** Оформляется по образцу согласно приложению к настоящей форме в случае подачи заявления:
а) об аккредитации;
б) о сокращении области аккредитации;
в) о расширении области аккредитации.
************ Указываются в случае их наличия.