Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

1. Соискатель лицензии

(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. ОГРН

4. ИНН

5. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела

6. Местонахождение

7. Номер телефона

8. Номер факсимильной связи

9. Адрес электронной почты

10. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть).

11. Добровольные виды страхования или вид страхования, на осуществление которых (которого) предоставлено заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и количество листов):

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств железнодорожного

транспорта)

2) страхование средств железнодорожного транспорта

3) страхование средств воздушного транспорта

4) страхование средств водного транспорта

5) страхование грузов

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных культур,

многолетних насаждений, животных)

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств и

сельскохозяйственного страхования

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств

9) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного

транспорта

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного

транспорта

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного

транспорта

13) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные

объекты

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков

товаров, работ, услуг

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее

исполнение обязательств по договору

17) страхование предпринимательских рисков

18) страхование финансовых рисков

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.

К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):

1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического

лица

3) протокол общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должность директора

общества

4) сведения о председателе правления, директоре общества, главном бухгалтере, председателе ревизионной комиссии (ревизоре) общества взаимного страхования

5) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", с приложением образцов используемых документов (если уставом общества предусмотрено заключение договора страхования)

6) положение о формировании страховых резервов

7) иные документы, предусмотренные страховым законодательством

8) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины

за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии

"

"

200

года

Руководитель

(Ф.И.О. руководителя)

(подпись)

М.П.".