zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-deyatelnost
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
Регистрационный номер: ____________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
______________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
______________ <*> На обособленное подразделение, лицензия
N _________________, предоставленная _____________________________
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ______________________ по ________________________
<*> осуществляемой в части:
Разработки
|
|
Хранения
|
|
Распределения
|
|
Производства
|
|
Перевозок
|
|
Приобретения
|
|
Изготовления
|
|
Отпуска
|
|
Использования
|
|
Переработки
|
|
Реализации
|
|
Уничтожения
|
|
Заявитель:
┌────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное│ │
│ │наименование юридического│ │
│ │лица │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование│ │
│ │<*> (если имеется) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование│ │
│ │<*> │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 4. │Место нахождения│ │
│ │юридического лица (с│ │
│ │указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 5. │Почтовый адрес│ │
│ │лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 6. │Адреса мест осуществления│1. │
│ │деятельности (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
│ │ │2. │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │3. │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 7. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные документа,│Выдан ___________________________│
│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о│ │
│ │юридическом лице в Единый│Дата выдачи _____________________│
│ │государственный реестр│Бланк: серия ________ N _________│
│ │юридических лиц │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 9. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10. │Данные документа о│Выдан ___________________________│
│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в│ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи _____________________│
│ │ │Бланк: серия ________ N _________│
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Наименование, код│_________________________________│
│ │подразделения, адрес│Код подразделения _______________│
│ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой инспекции _______│
│ │указанием почтового│_________________________________│
│ │индекса) │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Контактный телефон, факс │ │
├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13. │Адрес электронной почты│ │
│ │(при наличии) │ │
└────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение
видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
____________________________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял "__" ____________ 200_ г. за N _____________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998
г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на
расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
1.
|
Заявление
|
|
2.
|
<*> Копии учредительных документов:
|
|
3.
|
<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ
|
|
4.
|
<*> Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ
|
|
5.
|
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (в размере 300 рублей) за
рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
|
|
6.
|
<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица
|
|
7.
|
<*> Копии документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, а также о квалификации
фармацевтических и медицинских работников
|
|
8.
|
<*> Копии справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения об отсутствии у работников
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим
алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными к
осуществлению отдельных видов профессиональной
деятельности и деятельности, связанной с
источниками повышенной опасности.
|
|
9.
|
<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников, которые в силу
своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и
психотропным веществам непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,
особо тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации, а
равно о том, что указанным работникам не
предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
|
|
10.
|
<*> Копия заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии установленным требованиям
объектов и помещений, в которых осуществляется
деятельность, связанная с оборотом психотропных
веществ
|
|
11
|
Доверенность на лицо, представляющее документы на
лицензирование
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: ______________
_______________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись