Заявление о предоставлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)
Форма

_____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное
___________________________________________________________________________
и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения  (включая  адреса  филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон _________, телефакс _____________, email __________________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
основной   государственный  регистрационный   номер   записи   о   создании
юридического   лица   (ОГРН)   ________,  серия  свидетельства  _______,  N
___________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
(указать дату и номер документа)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями
(сокращенное наименование
организации)
лицензирования,  а  также   нормативными  правовыми  актами,  регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

---                                  ---
направлять информацию   ¦ ¦;     не направлять информацию    ¦ ¦.
---                                  ---

________________________     _______________   ____________________________
(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

М.П.



Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)