zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-meditsinskuyu-deyatelnost
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)
Регистрационный номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
┌──┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│1.│Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│2.│Сокращенное наименование (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│3.│Фирменное наименование │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│4.│Место нахождения юридического лица; │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии, адреса мест осуществления │ │
│ │деятельности (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Государственный регистрационный номер│ │
│ │(для юридического лица) │ │
│ │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации (для │ │
│ │индивидуального предпринимателя) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Данные документа, подтверждающего │Выдан _________________│
│ │факт внесения сведений о юридическом │ (орган, выдавший │
│ │лице в Единый государственный реестр │ документ) │
│ │юридических лиц или индивидуальном │Дата выдачи ___________│
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия __________│
│ │государственный реестр индивидуальных│N ______________ │
│ │предпринимателей │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Наименование, код подразделения, │Код │
│ │адрес налоговой инспекции │подразделения _________│
│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции _____________│
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Данные документа о постановке │Выдан _________________│
│ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │
│ │ │Дата выдачи ___________│
│ │ │Бланк: серия __________│
│ │ │N ______________ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│6.│Контактный телефон, факс │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│7.│Адрес электронной почты (при наличии)│ │
└──┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.