Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер

(заполняется лицензирующим органом)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

адрес налоговой

инспекции

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

6

Контактный телефон, факс

7

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

ФИО, подпись

М.П.

"

"

20

г.

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель)

ФИО, подпись

М.П.

"

"

20

г.

Регистрационный номер

(заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что

,

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

В лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган -

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата)

"

"

20

г. за N

нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2

* Копии учредительных документов

3

* Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за продление срока действия лицензии.

4

*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

5

* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

7

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

8

*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику

9

*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)

Должность сотрудника Росздравнадзора

Руководитель соискателя лицензии (лицензиат) или индивидуальный предприниматель

Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N

от

"

"

Фамилия

По почте

Имя

Отчество

Подпись

Подпись

М.П.

М.П.

Лицензирующего органа

Заявителя