Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 555
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
__________________ 1 О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
______________ 1 На обособленное подразделение, лицензия N ______________
____________________, предоставленная ____________________________________,
(регистрационный) (наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________ по __________________
1 осуществляемой в части:
---------------------------------------------------------------------------
¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Производства ¦ ¦Перевозки ¦ ¦Приобретения ¦ ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Изготовления ¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦
+-------------+----------+-----------+----------+--------------+----------+
¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦
--------------+----------+-----------+----------+--------------+-----------
Заявитель
---------------------------------------------------------------------------
¦1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦
¦ ¦и полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5 ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6 ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦2. ¦
¦ ¦деятельности (с указанием ¦3. ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦
¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦
¦ ¦юридических лиц ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9 ¦Государственный регистрационный ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан _____________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦о юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия ________ N ________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦юридических лиц ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _____________________________ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦в налоговом органе ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13 ¦Наименование, код ¦_________________________________ ¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦Код подразделения _______________ ¦
¦ ¦инспекции (с указанием ¦Адрес налоговой инспекции _______ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦_________________________________ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на
обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
"___" _____________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя
_____________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель
(Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________________,
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на
обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦ 1 Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦
¦ ¦использования помещений, для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом ¦ ¦ ¦
¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦
¦ ¦использования оборудования, для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом ¦ ¦ ¦
¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦Документ, подтверждающий уплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины, с оригинальной ¦ ¦ ¦
¦ ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦ ¦ ¦
¦ ¦(в размере 300 рублей) за рассмотрение ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦ 1 Копия сертификата специалиста, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающего соответствующую ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональную подготовку руководителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица или руководителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующего подразделения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦ 1 Копии документов об образовании лиц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную ¦ ¦ ¦
¦ ¦с оборотом наркотических средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦и психотропных веществ, а также о квалификации ¦ ¦ ¦
¦ ¦фармацевтических и медицинских работников ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦ 1 Копии справок, выданных учреждениями ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной или муниципальной системы ¦ ¦ ¦
¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, ¦ ¦ ¦
¦ ¦хроническим алкоголизмом, а также ¦ ¦ ¦
¦ ¦об отсутствии среди указанных работников лиц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦признанных непригодными к осуществлению ¦ ¦ ¦
¦ ¦отдельных видов профессиональной деятельности ¦ ¦ ¦
¦ ¦и деятельности, связанной с источниками ¦ ¦ ¦
¦ ¦повышенной опасности ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦
¦ ¦за оборотом наркотических средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦и психотропных веществ об отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦у работников, которые в силу своих служебных ¦ ¦ ¦
¦ ¦обязанностей получат доступ непосредственно ¦ ¦ ¦
¦ ¦к наркотическим средствам и психотропным ¦ ¦ ¦
¦ ¦веществам, непогашенной или неснятой судимости ¦ ¦ ¦
¦ ¦за преступление средней тяжести, тяжкое, особо ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжкое преступление или преступление, ¦ ¦ ¦
¦ ¦связанное с незаконным оборотом наркотических ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств и психотропных веществ, в том числе ¦ ¦ ¦
¦ ¦совершенное вне пределов Российской Федерации, ¦ ¦ ¦
¦ ¦а равно о том, что указанным работникам ¦ ¦ ¦
¦ ¦не предъявлено обвинение в совершении ¦ ¦ ¦
¦ ¦преступлений, связанных с незаконным оборотом ¦ ¦ ¦
¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦ 1 Копия заключения органов по контролю ¦ ¦ ¦
¦ ¦за оборотом наркотических средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦и психотропных веществ о соответствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦установленным требованиям объектов ¦ ¦ ¦
¦ ¦и помещений, в которых осуществляется ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельность, связанная с оборотом ¦ ¦ ¦
¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦
¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------
1 Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
(Ф.И.О., должность, (Ф.И.О., должность,
подпись) подпись)
М.П.
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 555