zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-meditsinskuyu-deyatelnost
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 27.07.2005 No. 01И-374/05
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель
┌───────┬───────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ 1. │Полное наименование │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 4. │Организационно-правовая форма │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 5. │Место нахождения │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 6. │Данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 7. │Адреса мест осуществления │1. │
│ │деятельности │2. │
│ │ │3. │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 8. │ОГРН │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 9. │Данные документа, │Выдан __________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ орган, выдавший │
│ │сведений о юридическом лице в │ документ │
│ │ЕГРЮЛ (об индивидуальном │Дата выдачи ____________│
│ │предпринимателе в ЕГРИП) │Бланк: серия ___________│
│ │ │ N _______________│
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│10. │ИНН │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│11. │Данные документа о постановке │Выдан __________________│
│ │соискателя лицензии на учет в │ орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ │
│ │ │Дата выдачи ____________│
│ │ │Бланк: серия ___________│
│ │ │ N _______________│
└───────┴───────────────────────────────┴────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании ___________________, просит предоставить
(переоформить) лицензию (копию лицензии) на осуществление
медицинской деятельности согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
Должность, Ф.И.О., подпись
"__" ______________ 200_ г. М.П.
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.