zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii
Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10477-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 N 10477-Пр/10
Регистрационный номер: ____________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
______________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с
оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
____________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _______________,
регистрационный
предоставленная _____________________________________________ срок действия
(наименование лицензирующего органа)
с _____________ по ________________
<*> осуществляемой в части:
Производства
|
|
Реализации
|
|
Переработки
|
|
Приобретения
|
|
Хранения
|
|
Использования
|
|
Заявитель:
┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование│ │
│ │юридического лица/ФИО│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │
│ │(если имеется) │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 4. │Место нахождения юридического│ │
│ │лица/место жительства│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 5. │Почтовый адрес│ │
│ │лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 6. │Адреса мест осуществления│1. │
│ │деятельности (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │2. │
│ │ │ │
│ │ │3. │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 7. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные документа,│Выдан ________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице в│Дата выдачи _____________________ │
│ │Единый государственный реестр│Бланк: серия __________ N _________ │
│ │юридических лиц/внесения│ │
│ │сведений об индивидуальном│ │
│ │предпринимателе в Единый│ │
│ │государственный реестр│ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 9. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│10. │Данные документа о постановке│Выдан ________________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ) │
│ │налоговом органе │Дата выдачи _____________________ │
│ │ │Бланк: серия __________ N _________ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│11. │Наименование │______________________________________│
│ │код подразделения │Код подразделения ____________________│
│ │адрес налоговой инспекции (с│Адрес налоговой инспекции ____________│
│ │указанием почтового индекса) │______________________________________│
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│12. │Контактный телефон, факс │ │
├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────│
│13. │Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
└────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка
IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на расширение видов
деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" __________ 20__ г. Руководитель
юридического лица/
индивидуальный
предприниматель ______________________
Ф.И.О, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель
Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" _______________ 20__ г. за N ______ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное
подчеркнуть)
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
1.
|
Заявление
|
|
2.
|
<*> Копии учредительных документов
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за
предоставление лицензии
|
|
4.
|
<**> Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином
законном основании помещений и оборудования для
осуществления деятельности, связанной с оборотом
прекурсоров наркотических средств и психотропных
веществ
|
|
5.
|
<**> Копии справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в
силу своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к прекурсорам, заболеваний
наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
|
|
6.
|
<**> Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об
отсутствии у работников, которые в силу своих
служебных обязанностей получат доступ непосредственно
к прекурсорам непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с незаконным
оборотом наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами
Российской Федерации
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов с представлением оригиналов в случае, если
верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.
<**> Копии документов представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ___________________
_________________________________ _____________________________________
Ф.И.О, должность, подпись М.П. Ф.И.О, должность, подпись