|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РАЗВИТИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| (для юридического лица) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных |
| в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
|
* На обособленное подразделение, лицензия |
| N |
|
, предоставленная |
|
| |
|
регистрационный |
|
|
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
| срок действия с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
* На расширение видов деятельности по лицензии |
| N |
|
, предоставленной |
|
| |
|
регистрационный |
|
|
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
| срок действия с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * на: |
| разработку |
|
хранение |
|
распределение |
|
| производство |
|
перевозки |
|
приобретение |
|
| изготовление |
|
отпуск |
|
использование |
|
| переработку |
|
реализацию |
|
уничтожение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заявитель: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
| 2. |
Сокращенное наименование * |
|
| 3. |
Фирменное наименование * |
|
| 4. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
| 5. |
Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
| 6. |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
1. |
| 2. |
| 3. |
| 7. |
Основной государственный регистрационный номер |
|
| 8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр |
Выдан |
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
| Дата выдачи |
|
|
| Бланк: |
серия |
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. |
ИНН |
|
| 10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
| Дата выдачи |
|
|
| Бланк: |
серия |
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения |
|
|
| Адрес налоговой инспекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. |
Контактный телефон, факс |
|
| 13. |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Нужное указать. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в лице |
|
, |
| |
|
|
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица |
|
| действующего на основании |
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
| просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). |
| Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| "__" ________ 200_ г. |
|
Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО, подпись |
| М.П. |