Приложение N 1

к Инструкции о порядке возмещения

ущерба в случае гибели (смерти)

или причинения увечья сотруднику

уголовно-исполнительной системы,

а также ущерба, причиненного имуществу

сотрудника уголовно-исполнительной

системы или его близких

Образец

                         Начальнику ______________________________

                                      (наименование органа УИС)

                         от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего(ей) по адресу: _____________

                         _________________________________________

                         паспорт _________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о выплате мне единовременного

пособия  в  связи  с гибелью (смертью), наступившей при исполнении

служебных  обязанностей  (в  период  прохождения службы, в течение

одного года после увольнения со службы), моего(ей)

__________________________________________________________________

       (указывается родственное отношение, звание, фамилия,

__________________________________________________________________

               имя, отчество погибшего (умершего))

Выплату прошу произвести через ___________________________________

                                    (указываются номер счета,

__________________________________________________________________

       наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

      Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)

__________________________________________________________________

Одновременно сообщаю, что у ______________________________________

__________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1. _______________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

__________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

"__" ______________ ____ г. Подпись заявителя ____________________

Подпись _________________________ заверяю.

           (фамилия, инициалы)

____________________________ ______________ ______________________

         (должность)            (подпись)   (ФИО заверяющего лица)