Заявление о выплате единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)
Приложение N 14 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
(террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического
акта правомерными действиями) на территории _______________________________
__________________________________________________________________________.
(субъект Российской Федерации)
"__" ______________ г ____________ ____________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Источник - Постановление Правительства РФ от 15.02.2014 № 110