35990
Приложение N 14
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Правительства Российской Федерации
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 15.02.2014 N 110
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне,
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
|
|
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной
ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории
|
.
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|