Заявление на выдачу открепительного удостоверения представителю в связи с невозможностью прибыть

Заявление на выдачу открепительного удостоверения представителю в связи с невозможностью прибыть в день голосования на выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

                                        В территориальную (участковую)

                                          избирательную комиссию

                                от _____________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                проживающего по адресу __________________

                                _________________________________________

                                         (адрес места жительства)

                             Заявление <*>

  В   связи   с  тем,  что  на  выборах  депутатов  Государственной  Думы

Федерального  Собрания  Российской  Федерации  шестого  созыва  я  не  имею

возможности   прибыть  в  день  голосования  в  помещение  для  голосования

избирательного   участка,    где    я   включен   в   список   избирателей,

по причине _______________________________________________________________,

                              (указать причину)

прошу выдать моему представителю __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

открепительное  удостоверение.  Доверенность  на  получение открепительного

удостоверения прилагаю.

       _____________                     _________________

          (дата)                             (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.