zayavlenie-zastrakhovannogo-litsa-o-vyplate-strakhovoy-summy
Приложение N 4
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 13.04.2006 N 114
ОБРАЗЕЦ
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ________
_____________________________________
телефоны: служебный _________________
домашний __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с ________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии
с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
получал(а),
__________________________________________________________________
не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные соответственно
__________________________________________________________________
подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Дата _____________ Подпись заявителя __________________
Подпись заявителя _________________________ заверяю.
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа
уголовно-исполнительной системы)
Дата ____________ Подпись _______________
М.П.
(печать)