В связи с
|
|
|
(указывается страховой случай)
|
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату
|
|
(указывается способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором
|
|
.
|
обязательного государственного страхования*)
|
|
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона
|
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ в связи с указанным страховым случаем
|
|
.
|
(получал(а), не получал(а)
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
|
|
(указываются реквизиты
|
|
.
|
документов, определенных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Подпись заявителя
|
|
заверяю.
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
(дата)
|
|
|
|
М.П.
|