Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы

Приложение N 4 к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников едеральной противопожарной службы

В страховую компанию
____________________________
От _________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ___ по адресу: ____
____________________________
телефоны: служебный ________
домашний ___________________

Заявление о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______
___________________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии
___________________________________________________________________________
с пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
___________________________________________________________________________
(получал, не получал)
Выплату  прошу  произвести  переводом  на открытый мною банковский счет
N _________________________________________________________________________
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
___________________________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
___________________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные, соответственно
___________________________________________________________________________
пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции)

Дата ________________                    Подпись заявителя ________________

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского
формирования, начальника учреждения, руководителя
организации МЧС России)

Дата ________________                     Подпись _________________________

МП



Источник - Приказ МЧС России от 05.07.2011 № 340 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)