Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы в связи с установлением ему инвалидности

Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы в связи с установлением ему инвалидности в период прохождения службы (образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114

ОБРАЗЕЦ

                                      В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                           _____________________________________

                           от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего(щей) по адресу: ________

                           _____________________________________

                           телефоны: служебный _________________

                                     домашний __________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с ________________________________________________________________

    (указывается характер страхового события в соответствии

              с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

  Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

                                                     получал(а),

__________________________________________________________________

                       не получал(а)

  Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

       (указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,

__________________________________________________________________

   филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

  К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

     (указываются документы, определенные соответственно

__________________________________________________________________

             подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата _____________            Подпись заявителя __________________

  Подпись заявителя _________________________ заверяю.

__________________________________________________________________

             (инициалы, фамилия начальника органа

               уголовно-исполнительной системы)

Дата ____________                          Подпись _______________

  М.П.

(печать)