zayavlenie-zastrakhovannogo-litsa-o-vyplate-strakhovoy-summy
Приложение N 5
к Инструкции (пп. 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
Руководителю
___________________________
(наименование страховой
___________________________
организации и ее
___________________________
почтовый адрес)
___________________________
от ________________________
(фамилия,
___________________________
имя, отчество)
проживающ__ по адресу _____
___________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с __________________________________________________________
(указывается основание для обращения -
__________________________________________________________________
страховой случай)
Ранее страховую сумму ____________________ получал ___________
(да, нет) (указать,
__________________________________________________________________
по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
__________________________________________________________________
кем, когда была произведена выплата)
_________________________________________________________________.
Выплату страховой суммы прошу произвести через _______________
(наименование
__________________________________________________________________
(отделения, филиала) банка,
__________________________________________________________________
реквизиты счета)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя ________________ / _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _______________ г.
Подпись заявителя ___________________ заверяю ________________
(фамилия, инициалы) (должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________________ г.
М.П.