170416
Приложение 11
Утверждена
постановлением Правления ПФР от 3 декабря 2018 г. № 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе
из одного негосударственного пенсионного фонда
в другой негосударственный пенсионный фонд
|
- заявление подается застрахованным лицом лично
|
|
- заявление подается представителем застрахованного лица
|
(нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
(нужное отметить знаком Х)
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,
(наименование, номер, когда, кем выдан
срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
|
|
|
(дата заключения договора)
|
|
(номер договора)
|
|
|
|
|
|
Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)
|
|
|
|
|
|
|
(подпись застрахованного лица/представителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись застрахованного лица/
представителя)
|
|
|
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
|
Место удостоверительной надписи
|