Приложение 4

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе

МВД России

                                                  В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                                          ____________________________

                                       от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                            проживающ________ по адресу: _____________

                              ________________________________________

                            телефоны: служебный ______________________

                                       домашний ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

______________________________________________________________________

      (указывается характер страхового события в соответствии с

______________________________________________________________________

                 подпунктами 17.3  - 17.6 Инструкции)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _______________

                                                           (получал,

______________________________________________________________________

                             не получал)

     Выплату  прошу  произвести  переводом на открытый мною банковский

счет No. _____________________________________________________________

               (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

______________________________________________________________________

      филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

        (указываются документы, определенные, соответственно,

______________________________________________________________________

                 подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

     Дата ___________________            Подпись заявителя ___________

     Подпись заявителя __________________________________ заверяю.

______________________________________________________________________

        (инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,

                     командира войсковой части)

     Дата _______________                Подпись _____________________

     М.П.

     (печать)