Приложение N 6

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

                                      ┌               ┐

          Герб РФ                     │   лицензиату  │

Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

      109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌                                  ┐

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

от _____________ N _______________

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx.  отказать  в   переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие  лицензии  на  осуществление  деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан N _____ сроком

действия с ______ по ______, предоставленную _____________________

                                                 (наименование

                                                 лицензирующего

                                                     органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности

по   изготовлению   протезно-ортопедических   изделий  по  заказам

граждан,  утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                ______________   _______________

                                     (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон