Приложение N 11

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 30.06.2008 N 5000-Пр/08

(введено Приказом Росздравнадзора

от 30.06.2008 N 5000-Пр/08)

         Герб России

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │    ИНФС/лицензиату    │

    Российской Федерации                 │                       │

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 698 46 28, 698 46 11

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных   видов   деятельности",

Положением    о   Федеральной    службе    по    надзору  в  сфере

здравоохранения     и    социального    развития,     утвержденным

Постановлением Правительства Российской   Федерации от  30.06.2004

N 323,   Положением о   лицензировании  технического  обслуживания

медицинской   техники    (за   исключением  случая, если указанная

деятельность осуществляется  для   обеспечения   собственных  нужд

юридического    лица    или    индивидуального   предпринимателя),

утвержденным Постановлением    Правительства Российской  Федерации

от 22.01.2007 N 32:

1.xx.  отказать в   продлении  в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии   на   осуществление деятельности

по техническому обслуживанию медицинской техники N ________ сроком

действия с ___ по ____, предоставленного _________________________

                                              (наименование

                                           лицензирующего органа)

на N _________ сроком действия с _____ до окончания срока действия

лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ___________________________

ГРН/ОГРН ______________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов_______ Положения о лицензировании технического

обслуживания медицинской   техники (за   исключением  случая, если

указанная деятельность осуществляется для обеспечения  собственных

нужд   юридического   лица   или индивидуального предпринимателя),

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от

22.01.2007 N 32.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                             _________ _________

                                               (подпись)   (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон