Приложение N 11

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

(введено Приказом Росздравнадзора

от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)

            Герб России

                                       ┌            ┐

    Министерство здравоохранения       │ лицензиату │

       и социального развития

        Российской Федерации

         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

          109074, Москва,

    Славянская пл., д. 4, стр. 1

     тел. 698 46 28, 698 46 11

┌                                    ┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от _____________ N _______________

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N   128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и  социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. отказать в продлении  в  порядке  переоформления  документа,

подтверждающего  наличие лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических  изделий по  заказам граждан,

N ______ сроком    действия   с   ___________ по ________________,

предоставленного _________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ________________________________________

ГРН/ОГРН ___________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

-  нарушение  ст. ____________ Федерального  закона  от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензировании

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам   граждан,   утвержденного   Постановлением  Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                      _____________  ___________

                                          (подпись)       (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон