Приложение N 4

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

                                  ┌                              ┐

          Герб РФ                 │соискателю лицензии/лицензиату│

Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

      109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌                                  ┐

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

от _____________ N _______________

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N

647:

1.xx.  отказать   в   предоставлении   лицензии   на осуществление

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ______________ Федерального закона  от  08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензировании

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам   граждан,   утвержденным   Постановлением   Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности

выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от ______).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                ______________   _______________

                                     (подпись)          (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон