Приложение N 11

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

(введено Приказом Росздравнадзора

от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)

         Герб России

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │       лицензиату      │

    Российской Федерации                 │                       │

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 298 46 28, 298 46 11

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных   видов   деятельности",

Положением    о   Федеральной    службе    по    надзору  в  сфере

здравоохранения     и    социального    развития,     утвержденным

Постановлением Правительства Российской   Федерации от  30.06.2004

N 323,   Положением о   лицензировании  производства   медицинской

техники,   утвержденным Постановлением    Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 33:

1.хх. отказать  в   продлении  в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии   на   осуществление деятельности

по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______

по ________, предоставленного ____________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ___________________________

ГРН/ОГРН ______________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства

медицинской   техники,  утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                             _________ _________

                                               (подпись)  (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон