akt-otbora-prob-vody
Приложение 6.3
к Инструкции по организации и
проведению ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
и его филиалами в административных
округах, на транспорте, на метрополитене
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических, гигиенических
и иных видов оценок
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)
Санитарно-гигиеническая лаборатория
отделение по исследованию воды,
почвы и атмосферного воздуха
АКТ N
отбора проб воды
от "__" ____________ г.
Точка отбора ______________________________________________________________
Цель отбора _______________________________________________________________
НД, согласно которой произведен отбор _____________________________________
Дата отбора __________________ время отбора _______________________________
Дата доставки _________________ время доставки ____________________________
Адрес, наименование лаборатории ___________________________________________
Условия транспортировки хранения __________________________________________
Методы консервации ________________________________________________________
N
пробы
|
Наименование
объекта
(артскважина,
колодец, водоем и др.)
|
Адрес
|
Место отбора,
глубина отбора,
расстояние от
берега
|
Упаковка,
объем пробы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Для сточной воды указать характер (производственная,
хозяйственно-бытовая, смешанная - нужное подчеркнуть).
Вид пробы (разовая, средняя и др.) ________________________________________
Особые условия отбора _____________________________________________________
(метеоусловия при отборе, Т воды в °C и др.)
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор _____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Должность производившего отбор проб _______________________________________
(Ф.И.О., подпись)