akt-otbora-prob-vozdukha
Приложение 6.1
к Инструкции по организации и
проведению ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
и его филиалами в административных
округах, на транспорте, на метрополитене
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических, гигиенических
и иных видов оценок
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)
Санитарно-гигиеническая лаборатория
АКТ
отбора проб воздуха
от "__" ________ 200__ г.
Наименование организации __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Цель отбора _______________________________________________________________
Нормативная документация, согласно которой был произведен отбор ___________
___________________________________________________________________________
Время отбора ______________________________________________________________
Условия транспортировки ___________________________________________________
Методы консервации ________________________________________________________
Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о государственной поверке ________________________________________
Характеристика места отбора проб __________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые условия отбора проб ________________________________________________
Площадь ________________________ Кубатура _________________________________
Эскиз помещения (территории, площадки, рабочие места и др.):
Характеристика технологического процесса __________________________________
___________________________________________________________________________
% работающего оборудования _____________ Режим ____________________________
Наличие ручных операций ___________________________________________________
Основные источники загрязнения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, Фамилия, И., О. представителя обследуемого объекта _____________
___________________________________________________________________________
_________________________ (подпись) _______________________________________
Должность, Фамилия, И., О. проводившего отбор _____________________________
_________________________ (подпись) _______________________________________
Должность, Фамилия, И., О. санитарного врача (помощника), присутствующего
при отборе ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________ (подпись) _______________________________________
Акт N ____ от ____________200 г.
Точка
отбора
проб
|
Ингредиент
|
N поглотителя
|
Время
отбора
|
Скорость
отбора
|
Температура
|
Влажность
|
Скорость
движения
воздуха
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор провел __________________ Подпись __________________ Дата