1806
Приложение N 1
к Положению о едином порядке проведения
совместных проверок объектов и отбора
проб товаров (продукции), подлежащих
ветеринарному контролю (надзору)
(форма)
Акт
отбора проб (образцов)
Областное (городское) территориальное подразделение ведомства уполномоченного органа по
области (городу)
Наименование предприятия
Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта
Место отбора проб
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами)
(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа, осуществляющего отбор проб)
в присутствии
(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца
перемещаемого (перевозимого) объекта, юридического или Ф.И.О. физического лица)
проведен осмотр
(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)
Размер партии
|
|
, дата поступления
|
|
|
(вес нетто, количество мест)
|
|
|
(указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств)
Сопроводительные документы
(перечислить виды документов, N и дату выдачи)
Отсутствие документов
(указать каких)
Продукция изготовлена
(страна происхождения)
Срок годности, изготовитель, дата изготовления
Результаты осмотра продукции
(внешний вид, запах, целостность упаковки,
соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)
Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:
(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность в ветсанотношении; получении информации о недоброкачественности; нарушении условий хранения, при обращении владельца перемещаемого (перевозимого) объекта)
Пробы отобраны в часов минут
Согласно
(указать наименование документа)
в количестве , пронумерованы и опломбированы
(опечатаны)
направляются в
(указать наименование ветеринарной лаборатории)
для
(указать виды лабораторных исследований)
Дата отправки проб (образцов)
Государственный ветеринарно-санитарный инспектор, проводивший отбор проб:
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Владелец продукции или его представитель:
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Отметки о получении проб (образцов):
Пробы принял:
(подпись, указать должность, Ф.И.О. специалиста ветлаборатории)