akt-otbora-prob-dlya-podtverzhdeniya-sootvetstviya-bezopasnosti-i-kachestva
Приложение 4
к Инструкции по организации и проведению
в административных округах, на транспорте,
на метрополитене санитарно-эпидемиологических
экспертиз, исследований и испытаний муки,
хлебобулочных и макаронных изделий
и выдаче сертификатов качества
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии
в ________________________________"
АКТ ОТБОРА ПРОБ
ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА
ОТ "___" ___________ 200_ ГОДА
__________________________________________________________________
(место составления акта)
Мною, ___________________________________________________________,
с участием представителей ________________________________________
(наименование организации,
__________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.)
в соответствии с ГОСТ ____________________________________________
произведен отбор образцов от партии ______________________________
(наименование продукции)
┌─────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│Наименование │Отбор от │Дата выработки │Масса средней │
│продукции │количества тонн│(по маркировке)│пробы в граммах │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┴───────────────┴───────────────┼──────────────────┤
│Общий вес отобранного образца, кг │ │
└─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
поступившей от __________________________________________________,
отправитель ______________________________________________________
в вагоне (судне, автомашине и др.) N _____________________________
по накладной (конасамент) _____________________ N ________________
(указать, какой, дата)
Вес по документам отправителя, кг: _______________________________
Вес по документам от получателя, кг: _____________________________
(для продукции в таре
__________________________________________________________________
дополнительно указать вес одной упаковочной единицы
и количество мест)
Место отбора проб ________________________________________________
(для продукции в таре - количество упаковочных
__________________________________________________________________
единиц, взятых для анализа, сделать отметку о целостности
пломб отправителя)
для проверки качества по показателям на соответствие требованиям
ГОСТ, ТУ (номер, дата) ___________________________________________
__________________________________________________________________
Договор купли-продажи и т.д. _____________________________________
При отборе проб установлено, что состояние хранилища,
транспортного средства (состояние (не)удовлетворительное) _______,
состояние тары (целостность) ____________________________________,
упакованы (вид упаковки) ___________, опечатаны печатью __________
__________________________________________________________________
и направляются: одна проба в _____________________________________
__________________________________________________________________
(наименование организации)
Подписи:
__________________________
М.П.
Клиент на возврат проб не претендует __________________________
__________________________