Справка об обстоятельствах наступления страхового случая сведениях о застрахованном лице и размере

Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114 (в ред. Приказа Минюста России от 18.04.2013 N 55)

    Угловой штамп учреждения                        В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

  (органа) уголовно-исполнительной системы

                                СПРАВКА

           об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

             (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу ___________________________________________

                              (указывается учреждение или орган уголовно-

                                        исполнительной системы)

"__" _______ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое

увечье (ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

      (указываются подробные обстоятельства и причины страхового

                         события по материалам

___________________________________________________________________________

  служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

___________________________________________________________________________

Уволен(а) или нет со службы _______________________________________________

                             (указать номер и дату приказа, кем издан)

  Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в

соответствии  с  Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном

государственном  страховании  жизни  и  здоровья   военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних   дел   Российской  Федерации,  Государственной  противопожарной

службы,   органов   по   контролю   за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных      веществ,     сотрудников     учреждений     и     органов

уголовно-исполнительной системы".

Начальник учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы    ___________ ____________________________

                                  (подпись)      (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа       ___________ ____________________________

                                  (подпись)      (инициалы, фамилия)

    М.П.

  (печать)