Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на сжиженном нефтяном газе (для физических лиц). Форма № 1Б

Приложение 3 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

Форма 1б

АКТ N ____________
приемки-сдачи автотранспортного средства
на установку газобаллонного оборудования (ГБО)
для работы на сжиженном нефтяном газе (для физических лиц)

Город ___________________________ Дата ___________________________

Автовладелец _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ____________________________________, телефон ______________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия ______ N ________,
(число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель АТС ______________________ Гос. номерной знак ____________;
Год выпуска ____________; двигатель мод. ____________ N _________;
Шасси N ______________; пробег АТС с начала эксплуатации, км ____;
Комплектация АТС ________________________________________________;
(соответствие ТУ изготовителя)
Количество шин, ед., их N ________________________________________
___________________________, запасное колесо N ___________________
Техническое состояние ____________________________________________
(кузова, рамы, кабины, платформы, крыши и др.)
__________________________________________________________________
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)
Предприятие, осуществляющее установку ГБО, _______________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Решение предприятия по установке ГБО _____________________________
(АТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец
_________________    _________________     _______________________
(подпись)                (Ф.И.О.)

Представитель предприятия
_________________    _________________     _______________________
(должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.



Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03