Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для юридических лиц). Форма № 4А

Приложение 6 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

Форма 4а

АКТ N ______________
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного
оборудования на соответствие требованиям безопасности
(для юридических лиц)

Город ___________________________ Дата ___________________________

Предприятие-заказчик _____________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Модель ГБТС ____________________ Гос. номерной знак _____________;
Год выпуска _______________; двигатель мод. _________ N _________;
Шасси N ______________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ___;
Количество шин, ед., их N ________________________________________
_____________________, запасное колесо N ________________________;
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН __________
__________________________________________________________________
(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской
N _______________________)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)

Представитель
предприятия-заказчика ___________   ____________   _______________
(должность)     (подпись)        (Ф.И.О.)

Предприятие, осуществляющее испытания, ___________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по испытанию _________________________________
(ГБТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))

Представитель заказчика
__________________     _______________     _______________________
(должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

Представитель предприятия
__________________     _______________     _______________________
(должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.



Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03