Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на сжиженном нефтяном газе (для юридических лиц). Форма № 1А

Приложение 2 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03

Форма 1а

АКТ N ____________
приемки-сдачи автотранспортного средства
на установку газобаллонного оборудования (ГБО)
для работы на сжиженном нефтяном газе
(для юридических лиц)

Город ___________________________ Дата ___________________________

Предприятие-заказчик _____________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Модель АТС ________________ Гос. номерной знак __________________;
Год выпуска _______________; двигатель мод. ________ N __________;
Шасси N _____________; пробег АТС с начала эксплуатации, км _____;
Комплектация АТС ________________________________________________;
(соответствие ТУ изготовителя)
Количество шин, ед., их N ________________________________________
__________________________, запасное колесо N ____________________
Техническое состояние ____________________________________________
(кузова, рамы, кабины, платформы, крыши и др.)
__________________________________________________________________
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)

Руководитель
предприятия-заказчика      ________________   ____________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Предприятие, осуществляющее установку ГБО ________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по установке ГБ ______________________________
(АТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))

Представитель заказчика
_________________    _________________     _______________________
(должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

Представитель предприятия
_________________    _________________     _______________________
(должность)           (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.



Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03