Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц). Форма № 4Б
Приложение 7 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на газ сжиженный нефтяной автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1098-03
Форма 4б
АКТ N ________________
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного
оборудования на соответствие требованиям безопасности
(для физических лиц)
Город ___________________________ Дата ___________________________
Автовладелец _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ______________________________, телефон ____________________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия ________ N ______,
(число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________
Модель ГБТС ___________________ Гос. номерной знак ______________;
Год выпуска _________________; двигатель мод. _________ N _______;
Шасси N _____________; пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ____;
Количество шин, ед., их N ________________________________________
________________________, запасное колесо N ______________________
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН __________
__________________________________________________________________
(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской
N ____________)
Техническое состояние АТС ________________________________________
(кузова, рамы, кабины, платформы, крыши)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)
Предприятие, осуществляющее испытание, ___________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по испытанию _________________________________
(ГБТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))
Автовладелец
__________________ _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Представитель предприятия
__________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1098-03