Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на компримированном природном газе (для юридических лиц). Форма № 1А

Приложение 1 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на компримированный природный газ автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1099-03

Форма 1а (ТУ 152-12-007-99)

АКТ N ___________
приемки-сдачи автотранспортного средства
на установку газобаллонного оборудования (ГБО)
для работы на компримированном природном газе
(для юридических лиц)

Город ________________________     Дата __________________________

Предприятие-заказчик _____________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Модель АТС _________________ Гос. номерной знак _________________;
Год выпуска ________________; двигатель мод. ________ N _________;
Шасси N ___________; пробег АТС с начала эксплуатации, км. ______;
Комплектация АТС ________________________________________________;
(соответствие ТУ изготовителя)
количество шин, ед., их N ________________________________________
__________________________, запасное колесо N ____________________
Техническое состояние ____________________________________________
(кузова, рамы, кабины, платформы,
__________________________________________________________________
крыши и др.)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)

Руководитель
предприятия-заказчика     _______________   ______________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Предприятие, осуществляющее установку ГБО ________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________
(ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по установке ГБ ______________________________
(АТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))

Представитель заказчика
_______________________   _________________   ____________________
(должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

Представитель предприятия
_______________________   _________________   ____________________
(должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.



Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1099-03