Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на компримированном природном газе (для физических лиц). Форма № 1Б

Приложение 2 к Руководству по организации и выполнению услуг и работ по переводу на компримированный природный газ автотранспортных средств, находящихся в эксплуатации РД 03112194-1099-03

Форма 1б (ТУ 152-12-007-99)

АКТ N ____________
приемки-сдачи автотранспортного средства
на установку газобаллонного оборудования (ГБО)
для работы на компримированном природном газе
(для физических лиц)

Город ____________________________     Дата ______________________

Автовладелец _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ____________________________, телефон ______________________
Дата рождения ___________________ Паспорт серия _____ N _________,
(число, месяц, год)
кем, где, когда выдан ____________________________________________

Модель АТС ____________ Гос. номерной знак ______________________;
Год выпуска ____________; двигатель мод. _________ N ____________;
Шасси N ___________; пробег АТС с начала эксплуатации, км _______;
Комплектация АТС ________________________________________________;
(соответствие ТУ изготовителя)
количество шин, ед., их N ________________________________________
______________________, запасное колесо N ________________________
Техническое состояние ____________________________________________
(кузова, рамы, кабины, платформы,
__________________________________________________________________
крыши и др.)
Особые отметки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать)
Предприятие, осуществляющее установку ГБО ________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Решение предприятия по установке ГБО, ____________________________
(АТС принято (не принято),
__________________________________________________________________
если не принято - причины (указать конкретно))

Автовладелец
_____________________   ___________________   ____________________
(подпись)               (Ф.И.О.)

Представитель предприятия
_____________________   ___________________   ____________________
(должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.



Источник - Руководство Минтранса России от 01.06.2003 № РД 03112194-1099-03