obrazets-zayavleniya-o-vydache-pasporta
Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по оформлению и выдаче паспорта,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации, по которому гражданин
Российской Федерации осуществляет выезд
из Российской Федерации и въезд
в Российскую Федерацию
(в ред. Приказа МИД РФ
от 03.08.2009 N 12631)
Образец N 2П
Образец заявления о выдаче паспорта
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ место для
______________________________________________________________ фотографии
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли и где)
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрация) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ______________________. Если одновременно имеете гражданство
другого государства, указывается, какого именно ___________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской
Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный),
дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение
личности моряка)):
серия ______________, номер ___________, выдан "__" _______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта ________________________________________________
(для временных выездов за границу,
___________________________________________________________________________
для выезда на постоянное жительство (в какой стране)
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного,
утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к
государственной тайне? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
___________________________________________________________________________
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду
за границу?
___________________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на
альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
___________________________________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? _____________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ____
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской
Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Фамилия, имя, отчество │ Число, месяц, год и место рождения │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────── Место │
│ │ для детской│
├───────────────────────────────────┼───────────────────────── фотографии│
│ │ │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Образец N 2П
(оборотная сторона)
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10
лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с
указанием министерства
(ведомства) без сокращений,
в том числе номер войсковой
части, вида и рода войск
вооруженных сил
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой
части
|
поступ-
ления
|
уволь-
нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность
гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:
серия __________, номер __________, выдан "__" ________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ
С МОИХ СЛОВ. Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,
УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ
И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН
Подпись заявителя __________________. Дата "__" ___________ 20__ г.
Дата приема документов "__" ___________ 20__ года М.П.
Регистрационный номер _______________________________
Подпись, фамилия сотрудника дипломатического представительства или
консульского учреждения _________________________
Выдан паспорт серии __________, номер ___________, "__" ___________ 20__ г.
(дата выдачи)
Паспорт получил ____________________________
(подпись заявителя)