Образец заявления о выдаче разрешения на проведение изыскательских работ для проектирования, строительства, реконструкции и ликвидации линии связи при пересечении государственной границы российской федерации

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, проведение изыскательских работ для проектирования
и ликвидацию сухопутных линий связи при пересечении государственной границы Российской Федерации и на приграничной территории

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИЗЫСКАТЕЛЬСКИХ РАБОТ ДЛЯ ПРОЕКТИРОВАНИЯ, СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЮ И ЛИКВИДАЦИЮ ЛИНИИ СВЯЗИ ПРИ ПЕРЕСЕЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАНИЦЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на (указывается конкретный вид
деятельности) при пересечении Государственной
границы Российской Федерации

1. Заявитель:          ____________________________________________________

Место нахождения
(место жительства): ____________________________________________________

Почтовый адрес:     ____________________________________________________
(адрес для переписки)
ИНН
(КПП): _______________ Телефон: _________________ Факс: ___________________

2. Вид деятельности, которую
предполагается осуществлять:               ________________________________

3. Цели и назначения линии связи, которую
планируется строить или ликвидировать:     ________________________________

4. Сведения о предполагаемой трассе линии
связи и географические координаты района
(для проведения изыскательных работ):      ________________________________

5. Сведения об операторе связи, в состав
сети которого входит строящаяся линия
связи, и об организации, которая будет
непосредственно осуществлять эксплуатацию
этой линии (для строительства и
реконструкции)                             ________________________________

6. Дата начала работ                       ________________________________

7. Дата окончания работ                    ________________________________

8.  Приложение  (к  заявлению   прилагаются   документы,   перечисленные  в
пунктах 27 - 30 административного регламента, в 9 экземплярах)

_______________________________           _________________________________
(должность)                         (подпись и Ф.И.О. полностью)



Источник - Приказ Минкомсвязи РФ от 06.06.2011 № 131