obrazets-zayavleniya-o-vydache-pasporta
Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по оформлению и выдаче паспорта,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации, по которому гражданин
Российской Федерации осуществляет выезд
из Российской Федерации и въезд
в Российскую Федерацию
Образец N 1П
Образец заявления о выдаче паспорта
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ место для
______________________________________________________________ фотографии
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли и где)
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрация) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ______________________. Если одновременно имеете гражданство
другого государства, указывается, какого именно ___________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия ____________, номер _________________, выдан "__" ___________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта ________________________________________________
(для временных выездов за границу,
___________________________________________________________________________
для выезда на постоянное жительство (в какую страну))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного,
утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к
государственной тайне? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
___________________________________________________________________________
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду
за границу?
___________________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на
альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
___________________________________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? _____________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ____
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской
Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Фамилия, имя, отчество │ Число, месяц, год и место рождения │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────── Место │
│ │ для детской│
├───────────────────────────────────┼───────────────────────── фотографии│
│ │ │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Образец N 1П
(оборотная сторона)
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10
лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с
указанием министерства
(ведомства) без сокращений,
в том числе номер войсковой
части, вида и рода войск
вооруженных сил
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения,
организации, войсковой
части
|
поступ-
ления
|
уволь-
нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и
трудовой книжкой.
"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________
(подпись, фамилия руководителя или начальника
кадрового аппарата предприятия, учреждения,
организации, должность и телефон)
М.П.
16. Имею паспорт (заграничный) серии _________, номер ____________ выданный
"__" _____________ ____ г. ________________________________________________
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ
ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,
ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА
В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН
Подпись заявителя _____________. Дата "__" _____________ 20__ г.
Дата приема документов "__" _____________ 20__ г.
Регистрационный номер ___________________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________
Выдан паспорт серии ________, номер _______________, "__" _________ 20__ г.
(дата выдачи)
Паспорт получил ________________________________
(подпись заявителя)