Приложение 3

к Административному регламенту

исполнения Федеральной

регистрационной службой

государственной функции

по выдаче лицензии на право

нотариальной деятельности

Образец заявления

о выдаче лицензии на право нотариальной деятельности

                              Наименование территориального органа

                              Федеральной регистрационной службы

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________,

           (полностью фамилия, имя, отчество заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения _____,

_________________________________________________________________,

            (наименование и реквизиты иного документа,

                    удостоверяющего личность)

выдан "__" ___________ ____ г. __________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

дата рождения ________, проживающий(ая) по адресу ________________

                                                     (полностью

                                                        адрес

_________________________________________________________________,

  постоянного места жительства или преимущественного пребывания)

контактный телефон _________, адрес электронной почты ___________,

на основании  решения  квалификационной  комиссии  при  Управлении

Федеральной регистрационной службы по ____________________________

                                           (название субъекта

                                               (субъектов)

                                           Российской Федерации)

по   приему  экзамена  у  лиц, желающих получить лицензию на право

нотариальной   деятельности,   от  ___________  прошу  выдать  мне

лицензию на право нотариальной деятельности.

Причины пропуска срока представления документов <*>: _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" __________ ____ г.                     ______________________

                                              (подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Заполняется при необходимости.