Образец заявления о выдаче разрешения на применение франкировальной машины

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин, утвержденному
приказом Минкомсвязи России от 03.11.2011 N 296

ОБРАЗЦЫ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫДАЧЕ, ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЗАМЕН УТРАЧЕННЫХ ИЛИ ИСПОРЧЕННЫХ, АННУЛИРОВАНИИ РАЗРЕШЕНИЙ НА ПРИМЕНЕНИЕ ФРАНКИРОВАЛЬНЫХ МАШИН, ПОДАВАЕМЫХ ЗАЯВИТЕЛЕМ В СВЯЗИ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ Образец заявления о выдаче разрешения на применение франкировальной машины
1. Владелец франкировальной
машины:                   ______________________________________________
(полное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами (фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя)
2. Адрес местонахождения:    ______________________________________________
(место нахождения (место жительства)
юридического лица (индивидуального
предпринимателя))
3. Почтовый адрес:           ______________________________________________
(почтовый адрес юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
4. ИНН (КПП)                 ______________________________________________
(ИНН юридического лица (для филиала
юридического лица дополнительно
указывается КПП), индивидуального
предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП:              ______________________________________________
(ОГРН юридического лица, для индивидуального
предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Контактный телефон        ____________, Факс заявителя _________________
7. Наименование модели
(серии) франкировальной
машины:                      ______________________________________________
8. Место установки
франкировальной машины:      ______________________________________________
9. Возможные дата и время
проведения обследования
франкировальной машины:      ______________________________________________
10. Подпись владельца
франкировальной машины       ______________________________________________
(с указанием должности, фамилии, имени,
отчества (при наличии) полностью,
с проставлением печати юридического лица
(индивидуального предпринимателя))



Источник - Приказ Минкомсвязи РФ от 03.11.2011 № 296