Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по исполнению государственной функции

по выдаче разрешений на применение

конкретных видов (типов)

технических устройств на опасных

производственных объектах

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)

    N ____         дата

                                                       В Федеральную службу

                                        по экологическому, технологическому

                                                         и атомному надзору

                                      (территориальный орган Ростехнадзора)

                                 Заявление

    Прошу выдать разрешение на применение

___________________________________________________________________________

                  (наименование технического устройства)

    Данное техническое устройство предназначено для применения на _________

___________________________________________________________________________

   (приводится краткая характеристика опасных производственных объектов)

    Сообщаю данные об организации-заявителе.

    Полное и сокращенное наименование организации _________________________

___________________________________________________________________________

    Должность и Ф.И.О. руководителя организации ___________________________

___________________________________________________________________________

    Место нахождения, юридический и почтовый адреса организации ___________

___________________________________________________________________________

    Идентификационный номер _______________________________________________

    Контактные телефоны, факс и адрес электронной почты ___________________

    К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

___________________________________________________________________________

    Подпись руководителя

    организации-заявителя

    (заверяется печатью)