Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере связи по исполнению

государственной функции по выдаче

разрешений на строительство, реконструкцию,

проведение изыскательских работ для

проектирования и ликвидацию сухопутных

линий связи при пересечении государственной

границы Российской Федерации и

на приграничной территории

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ

ИЗЫСКАТЕЛЬСКИХ РАБОТ ДЛЯ ПРОЕКТИРОВАНИЯ, СТРОИТЕЛЬСТВО,

РЕКОНСТРУКЦИЮ И ЛИКВИДАЦИЮ ЛИНИИ СВЯЗИ ПРИ ПЕРЕСЕЧЕНИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАНИЦЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                            Заявление

        о выдаче разрешения на (указывается конкретный вид

      деятельности) при пересечении Государственной границы

                      Российской Федерации

1. Заявитель:          ___________________________________________

   Место нахождения

   (место жительства): ___________________________________________

   Почтовый адрес:     ___________________________________________

                                 (адрес для переписки)

   ИНН (КПП): ________ Телефон: ___________ Факс: ________________

2. Вид деятельности, которую предполагается

осуществлять:                             ________________________

3. Цели и назначения линии связи, которую

планируется строить или ликвидировать:    ________________________

4. Сведения о предполагаемой трассе линии

связи и географические координаты района

(для проведения изыскательских работ):    ________________________

5. Сведения об операторе связи, в состав

сети которого входит строящаяся линия

связи, и об организации, которая будет

непосредственно осуществлять эксплуатацию

этой линии (для строительства и

реконструкции).                           ________________________

6. Дата начала работ                      ________________________

7. Дата окончания работ                   ________________________

8. Приложение <*>

________________________________   _______________________________

         (должность)                (подпись и Ф.И.О. полностью)

                                 МП

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются: документы, перечисленные в пунктах 8.4.1 - 8.4.3 Регламента, в 9 экземплярах.