ГОСТ 31972—2013
Приложение
Л
(обязательное)
Форма заявления на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства
ЗАЯВ
Л
ЕНИЕ
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства
в территориальное подразделение органа государственного управления в сфере безопасности
дорожного движения
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
1
осударственныи регистрационныи знак:
Номер кузова:. Цвет:
Мощи. двиг. (кВт/л.с.):. Идентификационный номер (VIN):
Разреш. макс, масса, кг:. Масса без нагрузки, кг:
Марка, модель:
Тип ТС:
. Паспорт ТС:
серия, номер, дата выдачи
Организация-изготовитель:
Регистрационный документ:
наименование per. документа, серия, номер, дата выдачи
Категория (А. В. С. D. прицеп - Е):
Год выпуска:. Модель, номер двигателя:
Номер шасси (рамы):.
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕ
Л
Е
фамилия, имя, отчество или наименование организации
район: населенный пункт: улица: дом, корп.. квартира
Доверенность (для представителя собственника)
_____________________________________________
(когда, кем выдана, номер в реестре)
Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в
конструкцию транспортного средства:
_______________________________________________________
подробно описывают изменения в конструкцию
(тип и марка устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.
«
_____
»
_______________
20
____
г.
________________________
подпись
_________________________
инициалы, фамилия
26